甲方： ， ， 年 月 日出生，
身份证编号： 。
乙方： ， ， 年 月 日出生，
身份证编号： 。
， ， 年 月 日出生，
身份证编号： 。
乙方系×××的妻儿。×××（系甲方雇工）于 年 月 日在为甲方（系
×××生前雇主）劳动时，因电击死亡。为解决因×××死亡的善后赔偿事宜，
甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：
一、因×××家属来沪料理×××后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火
化前的生活费，由甲方承担。
二、发生在上海期间的×××的丧葬费由甲方承担。
三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。
四、甲方一次性向乙方支付因×××死亡的赔偿金，计人民币×××万元。
五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于 年 月 日存于 在
银行开立的存款帐户内。在甲方向 名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应
向甲方出具收款收据。
六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任
何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。
七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市 公证处备查一份。本
协议自双方签字之日起成立。
八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市 人
民法院管辖。
协议人：
甲方： 乙方：
签订日期： 年 月 日
签订地点：
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