()ХХ字第ХХ号
根据ХХ省ХХ市户籍管理机关发给ХХХ的号码为ХХХХ的居民身份证(或ХХ省ХХ市户籍管理机关档案记载)，兹证明ХХХ(男或女，ХХ年Х月Х日出生)现户籍地在ХХ省ХХ市ХХ路ХХ号，具有中国国籍。
中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处
公证员(签名)
ХХ年Х月Х日
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